对话眼科专家｜一文读懂近视防控关键

　　

　　江苏省人民医院副主任医师

　　江苏省医师协会眼科学分会青年委员

　　儿童近视防控专家袁冬青博士

　　

　　文｜冯玮

　　图｜pexels

　　来源｜成长的可能

　　近日，成长的可能团队与江苏省人民医院副主任医师、江苏省医师协会眼科学分会青年委员、儿童近视防控专家袁冬青博士进行了对话。

　　2020年7月，国家卫健委在新闻发布会上提出，2020年我国儿童青少年总体近视率为52.7%：其中6岁儿童为14.3%，小学生为35.6%，初中生为71.1%，高中生为80.5%。

　　近期，由国家卫生健康委疾控局指导编制的《中国人群身体活动指南(2021)》同时强调，2岁及以下儿童不建议看各种屏幕;3—5岁儿童每天视屏时间累计不超过1小时;6—17岁儿童青少年每天视屏时间累计少于2小时……

　　可以看到的是，近两年国家对近视防控的力度正越来越大，而与之相对应的问题在于，青少年的近视率逐年增长，且随着年龄段的上升呈现出更为严峻的趋势。

　　“0-6岁”被称为视力发育的黄金阶段。那么，在孩子0-6岁的关键发展期，我们该如何预防近视?在家庭环境下还有哪些需要注意的细节?

　　#1

　　3岁可让孩子建档，眼轴是重要指标

　　成长的可能：2020年我国儿童青少年总体近视率为52.7%，这听起来是个很严峻的数字，以您的工作经验来讲，目前国内青少年近视现状如何?

　　袁冬青：从近视的发病状况来讲，发病率是逐年增高的;同时从年龄来看，从幼儿园到小学到初中再到高中的占比数量也在逐渐增长，像今年高中生的近视率超过80%已经是很高的数字了。疫情的出现也对青少年视力有一定的影响作用，比如网课的时间被拉长、电子产品接触较多、户外活动较少等。

　　我们做过一个半年左右的随访，发现疫情中期的半年时间里，受调查的青少年近视率增长了接近17%，这是非常高、非常可怕的数字，也是现在整体环境下的一个现状。

　　我们能看到，青少年近视问题正呈现低龄化的特点，以前可能还有一些是假性近视，现在是低龄的真性近视也在增多。

　　这个过程中，很多专家也一直在呼吁，近视防控不能只是医生或家长重视，学校也需要重视，视力保护也存在家校共育这样一个需求。比如孩子的课业负担是否比较多，太多了对视力的压力也会相应增长，再比如户外活动较少，近距离用眼缺少了对眼睛的缓解和锻炼等等。

　　这些都是比较突出的现状困境。

　　成长的可能：您提到关于真性近视与假性近视，能否具体介绍下?

　　袁冬青：真性与假性近视均表现为远视力下降，单从表现看这两个比较难以区分。真性近视为即使眼部调节放松的状态下，验光后仍有近视，无法自然恢复。假性近视的屈光度数可在放松调节后数周或1～2个月内降至正常，视力在适当休息后可得到一定程度的恢复，但是如果没有及时发现，也很容易发展成真性近视。

　　举个例子，面对之前没有验过光的孩子，我们都是建议让他先做散瞳验光。散瞳验光不是为了散大瞳孔，主要是为了麻痹睫状肌后的验光。

　　在我们的眼部有一个睫状肌，通过它的拉紧和放松来调节晶状体的展平和凸起。散瞳验光的目的就是在睫状肌放松时、在正常的生理状态下看看孩子的度数。如果最放松状态下依然有度数，说明这是一个真性的近视，需要去治疗，如果不治疗，后面的近视程度可能会越来越深。

　　成长的可能：看来我们对于视力保护的问题的确还有很多知识空白，那能否再介绍下目前家长中普遍的视力保护误区?

　　袁冬青：有三点误区是比较常见的。

　　第一个是关于孩子视力建档的问题，尤其是要让孩子在3岁能认识视力表的情况需要大家重视。

　　我们常常会接待一些孩子，比如最低年龄段是2岁到4岁的小朋友在来了之后不认识视力表也不会指，就不知道怎么配合医生。这是一个很大的问题，所以我们建议小孩只要他会讲话、能识别东西以后，家长要有一个意识，要去给他买或者画一个视力表，教会孩子一些基本的分辨和识别能力。

　　这样等孩子可以去做检查的时候，一般差不多3、4岁是完全可以比如辨别上下左右或是指出方向等等，只有孩子能识别，医生才可以判断他视力发育的情况。

　　第二个误区就是一类相对来说比较消极的家长。

　　有些家长发现小孩子可能近视了，要么就是家长觉得这个是假性近视不用检查，过一段时间孩子自己就好了;要么就是他不愿意直视这个问题，觉得我小孩有一点近视不要紧，同时也认为眼镜戴上了会越戴度数越深，以后就摘不下来了，或者认为眼镜压鼻梁骨、眼睛有点凹不好看了等等，总之就是能不戴就不戴，这是一个比较消极的认知和处理方式。

　　其实正确的处理方式应该是，当发现了小孩有近视的倾向，家长要及时带孩子去正规医院进行科学验光，然后再由医生去提供一些治疗建议，总之不管怎么样都需要科学的处理才能找到正确的办法。

　　第三个误区是另一类家长，他们的处理方式相对来说就太过积极了。

　　有一些家长其实态度不错，当孩子出现了问题马上就来医院先进行检查，但是他们往往在后面会选择一些很激进的方式，比如医生建议先佩戴普通眼镜，他会希望把最好的最贵的不管三七二十一就给孩子都弄上。

　　我们也遇到过比如孩子只是假性近视，只要科学用眼放松睫状肌，再加上一定的户外活动，孩子的视力就可以恢复到正常状态，但是家长坚持要给孩子佩戴眼镜的这种，就属于比较激进的了。

　　成长的可能：这些误区的确很常见，您能否再具体介绍下从病理性角度来说，造成孩子的视力问题的都有哪些原因?

　　袁冬青：导致视力变化的原因主要来自两方面，一个来自于遗传，一个来自于环境。

　　遗传导致的视力问题，其实是没有什么特别好的办法去处理的。比如父母是高度近视，这种病理性的高度近视的遗传率也比较高。所以我们建议如果父母有高度近视，也就是至少一方在600度以上，一定要早一点介入去给孩子提早进行屈光检查。

　　环境因素的话，比如刚刚提到我们希望小孩早点做视力检查、早一点学会认识视力表，其实是因为希望孩子在3岁起就能坚持比如每年都能去做全面的眼科检查，让医生评估他的视力发育、屈光状态、眼轴发育等状况。

　　这里的眼轴发育，是个非常重要的指标，我们现在大部分家长有这个意识去了解孩子近视多少度，但并没有去关注眼轴的问题。眼轴又称前后轴，是从角膜正中前表面到视神经与视网膜黄斑中心凹之间的一条假设线，正常成人的眼轴长度平均为23-24毫米。

　　现在大部分的小孩的视力问题其实是由于眼轴延长引起的近视，因此控制眼轴发育的进展是非常重要的，我们让孩子在三岁起建立一个眼轴长度档案，每半年或者一年去复查时，如果眼轴发育较快、视力也会有一定的影响。

　　举个例子来说，正常情况下一个孩子出生的时候应该眼轴距是15-16毫米，随着年龄的增长眼轴也在慢慢拉长差不多在6、7岁的时候可以达到一个正常人的眼轴也就是23、24毫米左右。如果这个时候孩子发育比较快，6、7岁的时候已经到达了23毫米后还在以比如每年超过0.2毫米的状态持续延长，等年龄大了后就会有近视的情况出现。

　　眼轴的生长控制在每年以小于0.15毫米的增长状态会比较理想，所以眼轴的检查是很有必要的，这样我们才能进行积极防治。不过平时在幼儿园和社区检查的项目一般是视力和屈光状态，眼轴只能到医院去查。

　　目前，我们常用的控制近视进展和眼轴增长的方法，最常规也是最基础的就是科学的验光配镜，包括框架眼镜、功能镜片和塑形镜等，其次可以使用一些药物，比如常见的低浓度阿托品，目前国际上公认的0.01%浓度的阿托品，关于它的文献很多，实际上好多临床研究也证实了，它对于这种近视的防控有比较明显的效果，它能够减慢我们眼轴的增长，延缓近视进展。但是低浓度阿托品的使用也需要专业的医生去把控，也有相应的适应症和可能的并发症，因此低浓度阿托品也不是“神药”，还需要科学的认识和使用它。

　　至于检查的频次，如果孩子在一个正常的视力和验光状态，平时一年检查一次就可以;如果孩子眼轴偏长，视力和屈光状态还可以，差不多每3-6个月也可以去检查一次。

　　除了眼轴延长引起的近视以外，角膜和晶体两个方面出现问题也会导致视力变化。

　　我们把眼球比作一个照相机，它是一个成像的原理：把远处的物体通过各层的透镜的折射，最后清晰的成像在我们眼部的视网膜上。其中，角膜折射屈光力是最大的，占据了我们眼球整个约3/4的屈光力。那么如果小朋友角膜比较陡峭，折射率就变大了，近视就会度数深;在眼球中的另一个屈光介质是晶体，它占据了约1/4的屈光力，如果有些小朋友是球形晶体，那么屈光率也会偏大，近视也会相应偏高。

　　#2

　　护眼三重点：光线、距离、时间

　　成长的可能：前面这些病理性原因之外，还有哪些日常习惯很容易导致视力变化?孩子出现什么情况的时候，我们要警惕孩子可能有视力问题了?

　　袁冬青：那就是一些生活习惯上的原因了。

　　首先是读写过程中的习惯，比如学校都教孩子读书写作业要保持的距离是一拳一尺一寸(胸部离桌子的距离为一拳，眼睛离书本的距离为一尺，手指离笔尖的距离为一寸)，日常小孩很容易有歪头、驼背等等的习惯，这个是需要家长、学校都去注意的。

　　其次是现在的电子屏幕使用问题，有些小孩在手机、平板或者电视等电子产品的停留时间过长，包括休闲和网课的时间等等。这种情况下还是尽量的把他使用电子产品的时间控制一下，尽量多安排点户外活动，感受一些自然光等等。

　　至于孩子的行为我们什么时候需要注意了，一个是孩子看东西的习惯，比如当他看东西时习惯眯眼看或者是侧着头看或者是靠得比较近，有些小孩的表现是眨眼比较频繁等等，当小孩有这种习惯的时候家长要特别警惕，抓紧带孩子去做个检查看看。

　　成长的可能：那在日常生活中，有哪些办法可以预防近视?

　　袁冬青：在日常生活中我们可以优化或者注意的地方主要是几个方面。

　　首先是“目”浴阳光，国家其实一直在提倡孩子们能够充足地户外活动晒晒太阳，阳光中有很多有效成分可以刺激眼部分泌释放一些多巴胺类的神经递质等物质，从而可以延缓眼轴的增长，从而起到控制近视的目的。此外，户外的阳光照射下，也会使我们的瞳孔自然缩小，景深加深，模糊减少，这样也对抑制近视有一定的作用。

　　我们希望小孩能够保证一天至少接触自然光线两个小时，连续的也好、间断的也好，至少要能够保证孩子每天两个小时的自然光线下的活动量。在户外的孩子们可以做一些比如以远眺为主的尝试，这种运动就能有效的起到一个近视防控的效果。

　　第二点要注意的也是前面提到的，就是用眼习惯。比如前面提到的一拳一尺一寸，在日常一定要把控好距离;还有一个是三个20的原则，即使用电子产品或读书等20分钟后，要向20英尺(约6.1米)之外远眺20秒，以此达到近视防控的效果。

　　第三点在于电子产品的使用，孩子如果长期盯着一个东西、眨眼频率延长了以后，干眼的症状是不可避免的要发生的。电子产品我们还是建议越少越好。

　　第四点在于光源环境上，始终保持室内光线明亮，不能只有写作业的那一块地方开着台灯，而应该是整个大环境、他的周边都是明亮的，核心在于保证他视野范围内都是一个均匀的亮度光线就可以。现在市面上也有很多护眼台灯或者学生台灯，其实台灯选择没有屏闪的那种Led灯就可以，也没有说一定要蓝光护眼，因为蓝光虽然对视网膜有一定的损伤，但不是说所有的蓝光都有害，不需要刻意规避蓝光。

　　对于饮食，我们没有特别的去强调它，因为正常的小孩他生长发育需要的正常的这种合理的饮食都可以。我们还是希望孩子能够有一个正常、科学、合理的护眼意识，在餐饮上这个年龄段只要能保证营养均衡一点就可以了。

　　成长的可能：您也提到电子屏幕的使用问题，这一直都是家长的“老大难”，您有什么建议么?

　　袁冬青：电子产品使用的问题是比较集中的，一个是它的屏幕光线比较亮、反光比较强；第二个孩子长时间看近，他的调节一直处于紧张的状态，睫状肌得不到合适的放松;第三个在于如果看得很投入，特别是孩子看动画片或者其他娱乐内容的时候，眨眼间隔肯定会延长的，延长后孩子的眼睛会表现出一个干眼的症状，因为我们正常眨眼过程当中是把泪液均匀的涂在角膜上的，防止它眼睛干涩不舒服。这种干眼症状也就是一个新的问题叫视频终端综合症，我们现在也看到好多小孩年龄很小，但他已经干眼了也会加重近视程度。

　　电子产品当然看得越少越好，但如果不可避免，家长一定要控制好时间，和前面的三个20相契合，孩子使用了一段时间后家长要有意识地督促他放松一下，要让孩子有意识地眨眨眼睛，同时要保证一个环境上正常的光线，不要太亮或是太暗，屏幕的对比度不要太大。

　　其实不只是电子屏，孩子如果长期做一件事情比如玩乐高、看书，或者说弹钢琴里面的黑白键对比都非常大的，他老是频繁的切换到黑白对比的时候，有可能会加重他的近视，但这种情况也不是说绝对的，还是要看他用眼习惯。这里面的核心在于距离和频次，无论是看什么，都要间歇性地休息眼睛。

　　成长的可能：关于电子屏，市面上的台式机的黑色保护屏或者防蓝光眼镜护眼产品对视力保护的效果如何?

　　

　　袁冬青：还是有很大的噱头存在，这些产品的效果实际上还是比较弱的。

　　外面也有些机构，专门面向低龄近视的孩子说能把视力恢复好，比如之前孩子100度，在这里进行一些治疗后就好了。这个一般是不可能的，因为如果小孩是一个100度的真性近视，在治疗后是不可能真实消失的，机构可能会在最后测视力的时候利用我们一些视觉原理，或者把视力标准做些手脚，去让你觉得你的视力提高了一个状态。

　　这些都是不太可信的，本质上还是要到正规医疗机构去进行科学的验光和矫正。

　　#3

　　无法根治的近视，如何科学延缓度数增长？

　　成长的可能：对于已经近视的孩子们，有什么治疗的建议么?

　　袁冬青：治疗的话有很多方法，但前提一定是要科学地验光配镜，一定要在正常的生活状态下去验配最合适的镜片，同时嘱咐孩子要好好戴眼镜。其实不管多大年龄，戴眼镜肯定都是一个最简洁、安全、方便解决近视的方法。

　　如果是小孩子的眼睛近视度数长得很快，要看下年龄有没有超过7岁。

　　因为7岁之前是视神经发育的一个黄金时间，小孩生下来以后，他的是眼部发育其实是不完善的，尤其是它的黄斑区的发育是不完善的，黄斑区就是我们看东西最重要的一个点，这个地方是我们视锥细胞最密集的一个地方。到7岁左右基本上是可以发育完善的。

　　如果7岁之前发现有弱视，就是他的最佳矫正视力不达标，就可以通过弱视训练去刺激他的视觉的发育，加强神经之间的连接，那么这种情况下它的视力是可以发育上来的，也就是说这个时候弱视可以被治疗。如果你到了7岁、8岁以后，这个年龄段再去干预，可能干预的效果是比7岁之前差了一些。

　　当然真性近视不一样，不管你哪个年龄段都要去治疗的，7岁之前治疗目标是戴眼镜能达到5米外5.0的视力标准，也就是一旦近视，就必须通过眼镜去矫正和改善了。

　　当然这里还有一个假性近视的情况，通过散瞳验光，就是我们麻痹睫状肌以后，他的度数没有了，这个可能是个假性近视，就是因为它的调节痉挛引起的，这个是可逆的，以后注意用眼卫生就可以了。

　　那么如果孩子度数长得比较快，一年长了100度，这时候你想要控制小孩近视的进展，你也可以考虑一些其他的方法，比方说带功能性的镜片，这里主要还是通过一个离焦的原理，起到一个延缓近视的作用。

　　如果孩子大于8岁了，家长想要控制近视进展，还可以考虑角膜塑形镜。角膜塑形镜它是晚上睡觉之前戴进去，早上起床摘下来，白天不用戴的。这种塑形镜可以让孩子白天的视力是达标的，到了下午他的视力还可以看到0.8~1.0，就是一天不用戴眼镜。

　　这种塑形镜，如果科学佩戴还是相对比较安全的，但是也有一些情况要注意：比如小孩年龄小的时候，对家长的要求就很高，家长要带小孩定期复查，同时虽然镜片透氧性相对比较好，但是佩戴时间长了以后里面还是会沉淀一些蛋白质或者一些离子，另外镜片磨损或磨花了以后也有可能影响镜片的透氧透水效果，那么这个情况下可能会引起一些眼部的炎症或者一些干眼的情况。

　　所以家长一定要带着孩子定期复查，也要及时发现问题及时调整，才会比较安全。这个过程中，如果近视控制得比较好，可以一直使用这种塑形镜，当近视控制稳定了，也可以不戴了。但是即使你不戴塑型眼镜，框架眼镜还是要戴的，你的近视并没有消失，因为塑形镜主要针对近视进展比较快的小孩，作用在于延缓而非彻底根治。

　　成长的可能：近视的发病率是不是有一个年龄段的一个高发期?另外18岁后是不是相对就不容易近视了?

　　袁冬青：其实小学是一个高发期，因为幼儿园的检查相对来说还比较简单，另外小学后孩子学习读书写作业的时间变长了，如果家庭和学校也没有足够重视体姿体态，时间长了就有被影响的可能，另外眼睛也在发育，就是前面提到的眼轴问题，如果家长没有及时发现，一系列叠加就出现了我们到小学教室里去看，确实至少20%-30%的孩子们都是戴框架眼镜的。

　　一般情况下我们认为过了18岁以后视力就会比较稳定了。

　　为什么是18岁呢，首先在于用眼的频次，18岁小孩高中毕业后用眼的频次肯定会明显低于此前读书的阶段，大学的课业也不像高中那么繁重，相对来说屈光状态就能处在一个比较稳定的状态，一般情况下近视不会再进展很快，不会一下子一年长50度或者100度这样。

　　成长的可能：好像很多18岁以上的孩子都去尝试视力矫正手术，您怎么看?

　　袁冬青：是的，这个手术必须18岁以上，而且它的屈光度数必须要稳定两年以上，近视度数在1000度以下。

　　其实对于是否要做手术，还是要看个人需要，看患者是否有足够强烈的愿望和需求。比如当兵视力不达标，考公务员视力不合格不能考试，或者是因为觉得戴眼镜不够漂亮，戴久了觉得鼻梁不舒服等等，也有因为疫情原因很多人戴口罩，冬天很容易把镜片弄糊住等等，各种原因和初衷都有，如果真的很想有摘去眼镜的愿望，手术的确是可以实现的。

　　但是只有意愿还不够，我们还要做一个全面的评估，要医生确定他做手术是在安全性和成功率很高的前提下，我们才去考虑手术。

　　

　　视力矫正手术的方式很多，各种方法各有利弊，比较常见的是激光治疗的“减法”手术，主要针对1000度以下的近视人群，就是通过激光在角膜上切出一个凹透镜，相当于是让你的角膜实现眼镜镜片的视觉能力。

　　它的问题在于，毕竟不再是你原来正常的角膜结构了，结构的改变肯定会引起一些相应的并发症，比方说干眼等等。另外在视觉的成像质量上也有一定影响。并且，并不是所有人都符合手术条件，要进行全面的眼部检查和评估。比如眼睛度数太高了，角膜的厚度可能就不够了;另一种是一些人他角膜的形态不够好，因为我们每个人天生的角膜形态都或多或少有点异常，有些人的角膜本身就不是特别稳定，那如果做手术可能会导致不稳定状况增加，这时我们也不会考虑手术了。

　　除了这种激光的“减法”手术，还有一种方法是“加法”的手术。

　　所谓的“加法”手术，就是相当于在不动眼睛其他任何结构的情况下，在你的眼睛里面放一个镜片，就是人工晶体植入术。这种类似于把一个隐形眼镜放到眼睛里，在外观上看看不出来，在体感上也不会有任何感觉。但这种加法的操作也有对应的风险和问题，也有它的适应症。

　　同样，这也不是所有人都可以做。首先，眼内的空间要够、要能放得下人工晶体，而且它不影响眼球其他器官，彼此不会碰撞。

　　其次，这种手术是一个内眼的手术，要像做白内障手术一样在眼部做一个小切口再把晶体塞进去，而塞进去的过程或多或少会对眼部有一定的损伤。即便是放进去了，虽然晶体本身材质稳定，但也不能确定100%对眼睛结构没有影响，比如会影响眼内房水的循环，影响眼睛内部的代谢等。

　　相较于前者，后者这种“加法”的难度明显也多了些，但是核心还是要先等医生做完全面的评估后，再一起商定。

　　END

　　本文作者：冯玮